Elegir una grúa para la elevación de personas

Introducción

Las grúas para discapacitados son un artilugio mecánico que permite mover o trasladar a una persona con poca movilidad. Es posible que se necesite una grúa cuando el acto de moverlo suponga un esfuerzo excesivo para su cuidador o para él usuario mismo y exista riesgo de daños. El objetivo de la utilización de cualquier equipo de manipulación manual es reducir al máximo el riesgo de lesiones para la persona y/o el cuidador.

Pueden producirse accidentes al utilizar grúas, normalmente porque se utilizan grúas incorrectos o incompatibles, o porque se utilizan de forma inadecuada. Es fundamental que obtengamos una evaluación y el asesoramiento y la formación de un profesional capacitado en movimiento y manipulación.

  • Evaluación de las necesidades
  • Buscar un terapeuta ocupacional
  • Buscar un fisioterapeuta

¿Qué es una grúa?

Una grúa suele ser una estructura metálica resistente que puede ser estática (fija) o móvil. El bastidor tiene un mecanismo de elevación que se acciona manualmente o con electricidad. Del bastidor o del brazo/pluma de elevación se cuelga una cincha (en una barra de separación), o una silla, para sostener y transportar a una persona mientras se la traslada de un lugar o posición a otro.

Una grúa manual puede utilizar un mecanismo de enrollamiento o una bomba manual, que acciona un cilindro hidráulico para subir o bajar al usuario. El sistema hidráulico hace que la elevación sea más fácil y suave.

Los elevadores electrónicos tienen un paquete de energía/batería que necesitará ser cargado. Una grúa eléctrico deberá colocarse cerca de una toma de corriente si desea cargar el paquete in situ, o bien el paquete de energía puede retirarse de la grúa y enchufarse en otro lugar para cargarlo. Todas las grúas eléctricos deben tener botones de parada de emergencia y mecanismos de liberación manual para permitir que el usuario de la grúa descienda sin la energía de la batería en caso de emergencia.

Las grúas también pueden clasificarse como activos o pasivos. Una grúa activo puede utilizarse cuando la persona puede soportar parte de su propio peso y tiene cierta estabilidad en el tronco. Este tipo de grúa se utilizan, por ejemplo, para proporcionar cierto apoyo cuando una persona está de pie. Una grúa pasiva proporciona un apoyo total para levantar a una persona y no requiere su participación activa.

Tipos de grúa

Grúas estáticas

Las grúas estáticos suelen instalarse y utilizarse para un fin concreto, por ejemplo, entrar y salir de la bañera, entrar y salir de una piscina, montar a caballo para personas discapacitadas. El armazón metálico se fija de forma segura, normalmente al suelo, con un asiento o eslinga que pivota desde el armazón y que puede elevarse o bajarse. El mecanismo de elevación puede ser manual o electrónico, controlado con un mando a distancia.

Grúa de bañera/baño

Una grúa de bañera suele ser estático. El elevador suele levantar una silla de baño de plástico rígido con simples reposabrazos/barras que suben y bajan a cada lado. En algunos modelos, el asiento es desmontable del elevador y se acopla a un chasis móvil una vez fuera de la bañera, lo que permite sacar a la persona del baño. El chasis puede estar diseñado para permitir que el asiento se coloque sobre un inodoro.

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Elevadores junto a la piscina

Los elevadores junto a la piscina pueden ser estáticos o móviles. Tienen un mayor rango de movimiento para elevar al usuario a la piscina. Pueden utilizar una silla de plástico rígida, grúas o sistemas de apoyo especializados para elevar a la persona.

Las grúas móviles de piscina utilizan una base pesada para contrarrestar el peso de la persona que se eleva a la piscina.

Grúas de pie/grúas de asistencia de pie

Una grúa de pie sostiene al usuario con un arnés alrededor de la parte superior de la espalda, debajo de los brazos y una banda alrededor de la parte superior de los muslos. El usuario coloca los pies en el reposapiés y apoya las rodillas en la almohadilla de altura ajustable. Mientras el usuario se sujeta al armazón, la grúa lo eleva suavemente hasta una posición de pie proporcionando un apoyo continuo. Dependiendo del modelo, esta grúa puede utilizarse para transferencias o para ayudar a caminar. El usuario debe tener una buena fuerza y control de la parte superior del cuerpo y cierta capacidad para soportar peso.

Grúas móviles

Los grúas móviles tienen el bastidor montado sobre ruedas con frenos. Esto permite desplazar el elevador en distancias cortas, como por ejemplo entre una silla de ruedas y una cama. El mecanismo de elevación puede ser manual o electrónico y controlarse con un mando a distancia. Las patas del chasis suelen poder separarse para acceder alrededor de sillas grandes o de ruedas. Su cama debe permitir que el chasis de la grúa encaje debajo de ella (un diván no suele permitirlo).

Si está pensando en un elevador móvil, debe tener en cuenta el espacio necesario para mover y girar el elevador, especialmente cuando se lleva a una persona. Si se va a utilizar en un dormitorio o en un salón, por ejemplo, la zona en cuestión debe estar libre de otros muebles y desorden. Las ruedas de la mayoría de los elevadores móviles son pequeñas y pueden engancharse en superficies irregulares. Se aconseja retirar las alfombras sueltas, las moquetas desgastadas, etc. Si se va de una habitación a otra, las puertas o los pasillos deben ser lo suficientemente amplios para que quepa el elevador. Un estudio sobre el espacio utilizado para llevar a cabo las tareas de traslado y manipulación con una grúa móvil en un hospital recomendó que se dispusiera de un espacio de 3,6 m junto a una cama para poder maniobrar con una grúa y un usuario del servicio de forma fácil y segura.

En el brazo hay una barra de separación. Su diseño varía y suele tener dos, cuatro o seis ganchos a los que se puede enganchar el arnés. Es bueno que la barra de separación tenga una cubierta acolchada, ya que protege al usuario del servicio de daños si la barra se acerca demasiado y lo golpea accidentalmente antes o después de la elevación.

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  • El anclaje del mástil a la base lleva un sistema interior de carril guía y maneta exterior
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  • Esta grúa dispone de un indicador de nivel de batería
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Riel de techo

Una grúa de techo es una instalación permanente en un hogar u otro entorno, que permite trasladar a un usuario del servicio, sujeto con un arnés, a lo largo de un riel o de una red de rieles entre lugares. Su instalación es más cara, pero requiere menos espacio y menos esfuerzo por parte del cuidador.

Las grúas de riel de techo proporcionan una elevación motorizada del usuario del servicio, pero luego pueden ser movidos manualmente o con motor entre ubicaciones (recorridos). El motor suele estar a la altura del riel. Para cargarlo, hay que trasladarlo a una estación de carga cuando no se utiliza.

Algunos fabricantes ofrecen otras unidades de motor que son portátiles y pueden utilizarse entre determinados diseños de vía.

Antes de instalar una grúa de carril de techo, siempre es necesario realizar un estudio estructural.

Grúas portátiles

Una grúa portátil se desmonta para poder transportarlo. Puede permanecer como una sola unidad plegada o empaquetada en varias bolsas. La unidad sigue siendo bastante pesada, por lo que puede no ser adecuada para que la maneje un cuidador menos capacitado.

Seguridad de la grúa y el arnés

La grúa y la cincha elegidas deben ser capaces de levantar su peso corporal. La carga de trabajo debe estar claramente indicada en ambos. Es importante que conozca su propio peso con exactitud para poder seleccionar el equipo adecuado.

Compruebe regularmente el elevador para asegurarse de que:

  • el brazo de elevación se mueve suavemente en todo su recorrido
  • las ruedas de una grúa móvil se mueven libremente
  • los frenos son eficaces cuando se utilizan
  • cualquier mecanismo de parada de emergencia funciona eficazmente.

En una grúa eléctrica, asegúrese de que la batería funciona bien, se mantiene cargada y está correctamente instalada. Compruebe las conexiones eléctricas y los cables para asegurarse de que no están deshilachados, rotos, etc.

Compruebe también que las cinchas no tengan costuras rotas o material deshilachado o roto. Las correas y los clips deben ser seguros y estar en buenas condiciones. Los arneses no deben ser utilizados por más de una persona para evitar infecciones cruzadas. Utilice siempre arneses compatibles con la grúa (lo que suele significar utilizar arneses del mismo fabricante).

Las grúas y los arneses deben ser revisados cada seis meses.

Los elevadores móviles tienen frenos en las ruedas. Estos frenos no deben utilizarse en el proceso de traslado de un usuario, pero pueden utilizarse cuando se almacena el elevador. Compruebe que el elevador está bien sujeto cuando se aplica.

Cuidado de la batería

Es aconsejable tener dos baterías para un elevador móvil con motor, de modo que una pueda cargarse mientras se utiliza la otra. Una vez cargada por completo, la batería puede ser desconectada y almacenada para su uso. Si una batería no se utiliza durante algún tiempo, debe recargarse periódicamente para mantenerla. Consulte las instrucciones del fabricante para obtener más detalles.

Una grúa de carril de techo suele tener una «estación» donde debe colocarse para cargarse cuando no se utiliza.

Tipos de cinchas

Disponer del arnés correcto es clave para la comodidad, la seguridad y la consecución de su objetivo. Puede elegir un arnés fabricado con el tejido más adecuado para sus necesidades.

Las cinchas estándar están hechas de poliéster. Tienen muy poca fricción cuando se deslizan por debajo del usuario y se lavan y secan fácilmente.
La red se utiliza para los arneses de baño. Permite que el agua se escurra y puede lavarse y secarse fácilmente.

El tejido de malla es elástico y se adapta a la forma del cuerpo del usuario. Es adecuado para una persona que pueda tener problemas de integridad de la piel o que elija mantener el arnés in situ, tal vez cuando esté sentada en una silla de ruedas.

La seda es otro tejido que puede dejarse in situ cuando la persona está sentada. Su fino tejido se amolda a la forma de la persona y es adecuado para alguien que necesita el apoyo de un asiento moldeado.

Cinchas de uso general o universales

Se trata de arneses en forma de hamaca que sostienen completamente el torso, las piernas y la cabeza del usuario, si es necesario. Suelen utilizarse con grúas pasivas, en las que no hay una participación activa del usuario. Normalmente, un arnés universal tiene soportes de piernas divididos, que pueden utilizarse para sujetar cada pierna por separado o pueden cruzarse para sujetar las piernas estrechamente. Este diseño es quizás el más adaptable en términos de mantener al usuario del servicio en una posición cómoda y segura.

También existen arneses sin la opción de piernas separadas. Estos son útiles para alguien que tiene poca o ninguna fuerza en el centro y requiere un apoyo total.

Cabestrillo de aseo

Un arnés de aseo está diseñado para permitir que el usuario se coloque sobre el inodoro o la cómoda. El arnés sostiene la parte superior de la espalda (y la cabeza, si es necesario), pero se divide en dos correas anchas a la altura de la cintura. Las correas continúan por cada lado y por debajo de los muslos, dejando las nalgas del usuario sin apoyo y sin cubrir. Cada pierna puede sostenerse por separado, lo que permite el acceso para manejar la ropa del usuario y para su higiene personal.

Un arnés para ir al baño no es adecuado para alguien que tenga una fuerza central muy débil o flácida, o para alguien que no tenga conciencia cognitiva de lo que ocurre o de lo que se le pide. Se requiere una cierta cantidad de control, fuerza y comprensión para mantenerse en la posición de sentado de la grúa.

Eslingas de cinta

Los arneses de cinta son los que menos apoyo ofrecen. Suelen utilizarse por parejas, con una alrededor del tronco y otra detrás/alrededor de los muslos. Pueden utilizarse en una grúa móvil o estática para alguien que tenga una buena fuerza y control del tronco, pero se utilizan más a menudo para proporcionar un soporte adicional cuando se utiliza una grúa de pie.

Cinchas para amputados

Los arneses para amputados están diseñados para proporcionar una sujeción segura alrededor de las caderas y comodidad y protección alrededor de los miembros restantes. Dependiendo de la naturaleza de la amputación, puede ser necesario un arnés hecho a medida. Se aconseja que busque una evaluación especializada de sus necesidades.

Lavable

Todos los arneses estándar no desechables son lavables. Si se utilizan para una sola persona, pueden lavarse en una lavadora doméstica. El lavado aumentará el desgaste del arnés, por lo que deben realizarse comprobaciones periódicas de seguridad.

Desechable

Existen arneses desechables que no están pensados para ser lavados y no deben reutilizarse si se mojan o ensucian. Si se utilizan con mucha frecuencia, es necesario cambiarlos con frecuencia, pero deberían sustituirse cada seis meses incluso si se utilizan con poca frecuencia.

Medidas de una cincha de uso general

Los arneses se fabrican en una selección de tallas que van desde la extra pequeña a la extra grande, con una selección de tallas para niños y arneses hechos a medida. Los fabricantes suelen codificar las tallas por colores, ya que cada una de ellas se adapta a distintas alturas.

Cada talla tiene también una capacidad de peso. Mida y registre con precisión su peso. Si eres una persona especialmente pesada, debes asegurarte de que el equipo que obtengas esté diseñado para ello.

Cuando esté sentado o tumbado, pida a su cuidador que mida la distancia a lo largo de su columna vertebral, desde el coxis/la base de la columna vertebral hasta aproximadamente 4 cm por encima de su cabeza. Esta longitud es para alguien que necesita un apoyo completo a lo largo de la columna vertebral y la cabeza. Consulte la guía del fabricante para encontrar la talla de arnés más adecuada para usted. Algunos fabricantes tienen cintas de medición con bandas de colores. La talla de arnés requerida se indica por la banda de color en la que encaja la persona cuando se mide.

También puede ser útil medirse el pecho, la cintura y los muslos, ya que puede necesitar un arnés de ajuste ancho si tiene una circunferencia mayor. Si usted es una persona especialmente grande o pequeña, debe utilizar un arnés adecuado para usted. Existen arneses para personas más altas o más pesadas que la media, o para personas con una cintura ancha. Las personas más pequeñas corren el riesgo de caerse con un arnés estándar, por lo que deben utilizar uno de tamaño y longitud adecuados para ellas.

Los distintos arneses tienen diferentes mecanismos de fijación al elevador. Algunos tienen lazos, otros clips. Cada arnés suele tener una serie de lazos de tela de diferentes longitudes en cada punto de suspensión. La longitud de la correa utilizada cambiará la posición del usuario del servicio cuando esté en la grúa.

Arneses a medida

Es posible pedir arneses especiales para una persona que tenga necesidades muy particulares, por ejemplo, para que lo utilice una persona muy alta. Se recomienda hablar con varios fabricantes antes de comprar la grúa para confirmar que se puede obtener un arnés a medida compatible.

Evaluación de las necesidades

Hay una gran variedad de grúas y arneses disponibles. Para seleccionar el equipo más adecuado para usted, debe tener en cuenta:

  • su nivel de capacidad y el de su cuidador
  • lo que quiere conseguir con la grúa
  • el entorno o entornos en los que tiene previsto utilizarlo.

Si tienes problemas para cuidarte a ti mismo, o tu cuidador tiene dificultades para cuidarte, considera la posibilidad de pedir una evaluación de las necesidades de atención sanitaria y social. Desde la entrada en vigor de la Ley de Cuidados de 2014 en abril de 2015, cualquier persona que parezca necesitar cuidados y apoyo puede solicitar una evaluación a su ayuntamiento, independientemente de sus ingresos o ahorros. La Ley también impone a las autoridades locales y al NHS la obligación de apoyar a las personas para que tomen medidas para evitar que su mala salud o sus necesidades de atención empeoren. Estas estrategias de prevención pueden incluir la provisión temprana de equipos y servicios para ayudar a prevenir, retrasar o reducir el desarrollo de la necesidad de atención y apoyo.

La evaluación de los cuidados y el apoyo tiene como objetivo identificar las dificultades que pueda tener para cuidar de sí mismo y cómo esto repercute en su bienestar. Si hay alguien que le ayuda, puede someterse a una evaluación de los cuidadores para ver si también necesita apoyo para seguir desempeñando su función de cuidador.

Cuando se reconoce una necesidad de traslado y manipulación, esto entra dentro de la legislación pertinente sobre traslado y manipulación, ya que se define como una evaluación de riesgos. Se identifican los riesgos y se desarrolla un plan para mitigarlos, lo que implica la provisión de equipos como grúas u otros elementos según sea necesario. En estas circunstancias, el equipo debe proporcionarse lo antes posible y puede considerarse preventivo (COT, 2016). Su autoridad local identificará y proporcionará la opción más adecuada para usted y su cuidador, dentro de la gama que puede proporcionar.

Si desea obtener una grúa sin la participación de los servicios oficiales, se le recomienda encarecidamente que solicite una evaluación por parte de un asesor con experiencia en movimiento y manipulación (manipulación manual). Puede tratarse de un profesional de la enfermería, la fisioterapia o la terapia ocupacional. Un asesor en materia de desplazamiento y manipulación debe evaluar sus necesidades de manipulación manual y las de su cuidador, teniendo en cuenta el entorno en el que vive o trabaja. Debe realizar una evaluación completa de los riesgos y proporcionarle un plan de desplazamiento y manipulación, así como asesoramiento sobre la formación necesaria para usted y sus cuidadores. También pueden proporcionar la formación. La evaluación y el plan deben contemplar los posibles riesgos y la forma de gestionarlos para que puedas alcanzar tus objetivos de forma segura. También deben ser capaces de aconsejarle sobre el equipo adecuado y dónde obtenerlo.

Circunstancias personales

Deberás tener en cuenta la forma física y el nivel de habilidad para orientar la elección de equipo.

  • Ten en cuenta los puntos fuertes. Si es capaz de soportar parte de su propio peso con las piernas, puede arreglárselas con una grúa de bipedestación que le proporcione el apoyo suficiente para mantenerse seguro al levantarse y sentarse. A continuación, puede ser trasladado cuando esté de pie o apoyado mientras camina. Utilizar la fuerza residual de las piernas durante el mayor tiempo posible puede ser beneficioso para mantener la fuerza y la estabilidad de los músculos y las articulaciones. Estar de pie puede ayudar a muchos de los sistemas de su cuerpo, incluyendo su circulación y su digestión.
  • Si necesitas levantarte del todo, fíjate en tus necesidades de apoyo a lo largo de la columna vertebral. ¿Tiene la fuerza necesaria para sostener la cabeza y el cuello de forma independiente, o necesitará un arnés que le sostenga toda la espalda, incluida la cabeza?
  • Si tiene una buena estabilidad corporal y fuerza en el tronco, puede arreglárselas con los arneses de cinta. Éstos sólo dan soporte alrededor del torso, bajo los brazos y bajo los muslos. Estos arneses no deben usarse con personas que tengan alguna reducción de la fuerza del núcleo, algún movimiento incontrolado o una capacidad cognitiva reducida.
  • Si tiene movimientos incontrolados o espasmos, necesitará más apoyo al ser elevado. Es probable que un arnés más completo que le mantenga en una posición flexionada le ayude a reducir los espasmos no deseados. Si experimenta una reducción de las capacidades cognitivas, también puede beneficiarse de un arnés más completo que le proporcione una sensación de seguridad y le mantenga a salvo mientras se le traslada.
  • Ten en cuenta el peso. Cada grúa y cada arnés tienen una capacidad de peso que está identificada en cada pieza del equipo. Debe utilizar un equipo que esté diseñado para soportar su peso. Existen equipos especiales para las personas con exceso de peso, así como arneses diseñados para una persona con una gran circunferencia.
  • Ten en cuenta la altura. Debe utilizar arneses diseñados para su altura. Si es especialmente alto, puede que tenga que buscar arneses extra largos. Busque un modelo de grúa que le proporcione más espacio para las rodillas y las piernas cuando esté suspendido en la grúa y es posible que tenga que estar en una posición muy vertical cuando esté suspendido. Si es usted muy pequeño, tendrá que utilizar arneses más pequeños o correrá el riesgo de caerse.
  • Si tiene una amputación simple o doble por encima de la rodilla, deberá considerar el uso de un arnés diseñado específicamente para sujetarle con seguridad.
  • ¿Cuál es el estado de la piel? Si el usuario es propenso a que se le rasgue la piel, puede considerar el uso de un arnés de seda, que ofrece más protección.

¿Qué quieres conseguir con la grúa?

La gama de actividades para las que se necesita utilizar la grúa determinará en parte el tipo de grúa que necesitamos y la naturaleza del arnés que requiere.

Considera la rutina diaria. ¿Cuándo necesita realizar el traslado y para qué? Por ejemplo:

  • de la cama a una silla que le permita ducharse y asearse
  • a una silla cómoda o a una silla de ruedas
  • de la silla cómoda o de la silla de ruedas al baño o al inodoro
  • a la cama y a la colocación en ella.

Si sólo buscas ayuda para determinadas actividades, como entrar y salir de la bañera, es probable que un elevador estático satisfaga sus necesidades. Si necesita una asistencia más completa, un elevador móvil estándar puede ser adecuado. Tendrá que asegurarse de que la base pueda caber debajo de su cama y alrededor de su asiento o silla preferida. También deberá asegurarse de que hay un acceso adecuado a todas las zonas de la casa a las que necesita llegar, por ejemplo, el dormitorio, el baño y el salón.

Grúa móvil estándar

Un elevador móvil estándar permitirá realizar todas las actividades mencionadas anteriormente. La mayoría también puede levantar a una persona desde el nivel del suelo si es necesario. Siempre que haya espacio suficiente para acceder a él, un elevador móvil tiene la ventaja de poder utilizarse prácticamente en cualquier lugar. Sus desventajas son que ocupa espacio en el suelo cuando se utiliza y cuando se guarda, y que requiere más esfuerzo por parte del cuidador.

Grúa de techo

Una grúa de riel de techo también puede realizar todas las actividades mencionadas anteriormente, pero la actividad se limita a la ubicación de la grúa. Si desea un elevador de carril de techo, debe realizar un estudio estructural de la casa antes de instalarlo. No utiliza espacio en el suelo y requiere menos esfuerzo por parte del cuidador, pero es menos flexible en cuanto al lugar donde puede utilizarse.

Existen cinchas de uso general para las transferencias estándar. Hay cinchas para el baño y el aseo para las actividades de cuidado personal. Si desea permanecer en una silla de ruedas durante periodos de tiempo significativos, con su arnés in situ debajo de usted, tendrá que considerar el tejido utilizado en el arnés.

¿Dónde se va a utilizar la grúa?

Cuando piense en utilizar un elevador en cualquier entorno, debe comprobar que se puede acceder a todas las zonas necesarias. Esto incluye los pasillos, las esquinas y las entradas de las habitaciones, sobre todo al pasar de un pasillo estrecho a una puerta.

Es más fácil maniobrar con una grúa móvil en una superficie lisa con suelo duro. Las alfombras de pelo grueso dificultan mucho el trabajo. Todas las vías de acceso deben estar libres de obstáculos. Las patas de un elevador móvil deben pasar por debajo o alrededor de cualquier mueble utilizado por el usuario, incluyendo la cama, los asientos, los aseos, etc.

Algunas grúas móviles pueden utilizarse en exteriores, dependiendo de su diseño y de la naturaleza de la superficie exterior.

Una grúa de techo puede ser lineal, curvado o tener rieles que se cruzan. Esto le permite acceder a todas las zonas de la casa que necesite.

También hay que tener en cuenta la privacidad y la dignidad (es muy difícil sentirse digno cuando se le eleva). Asegúrese de que la intimidad pueda mantenerse en la medida de lo posible cuando se utilice la grúa. Los mismos factores se aplican en cualquier otro entorno, como el trabajo o la escuela.

¿Qué capacidad tiene el cuidador?

Colocar un arnés en el lugar adecuado debajo y/o alrededor de un usuario del servicio puede ser difícil, dependiendo de su capacidad y tamaño. Si el usuario del servicio tiene cierta capacidad para rodar o inclinarse con seguridad, puede ser de ayuda. El aprendizaje de buenas técnicas y el uso de equipos como las sábanas deslizantes también pueden agilizar y facilitar el proceso.

Una grúa móvil estándar requiere que el cuidador la empuje de un lugar a otro, tanto con el usuario del servicio suspendido en la grúa como sin él. Esto es físicamente exigente, lo que se ve dificultado por los suelos enmoquetados y las rutas de acceso estrechas. El mecanismo de elevación utilizado en la grúa varía en cuanto a las exigencias que impone al cuidador, siendo el mecanismo de cuerda el más exigente y el de elevación motorizada el más fácil.

Una grúa de carril de techo hace el movimiento por usted, pero como se ha dicho, debe tener un estudio estructural hecho antes de que se instale uno.

Históricamente, las agencias han necesitado la presencia de dos cuidadores para la elevación, pero con la mejora del diseño y las técnicas de los productos, ahora es posible proporcionar cuidados seguros con una sola mano. El número de cuidadores necesarios o proporcionados debe basarse en una evaluación de las necesidades y capacidades del usuario del servicio y de su/s cuidador/es, dentro de su/s entorno/s habitual/es.

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